| छात्र रजिस्ट्रेशन |
| सभी (*) चिन्हीत प्रविष्टि अनिवार्य है |
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| प्रवेश वर्ष | : | |
व्यक्तिगत जानकारी |
| * | नाम | : | नाम की प्रविष्ठी करें! |
| * | पिता /पति का नाम | : | पिता/ पति के नाम की प्रविष्ठी करें! |
| * | माता का नाम | : | माता के नाम की प्रविष्ठी करें! |
| * | जन्म तिथि | : | * Ex. DD/MM/YYYY |
| * | लिंग | : | |
| * | श्रेणी | : | |
| आधार क्र. एवं मतदाता पहचान पत्र क्र. में से एक की जानकारी डालना अनिवार्य है |
| आधार क्रमांक | : | |
| मतदाता पहचान पत्र क्रमांक | : | |
| समग्र आई. डी. क्रमांक | : | |
| क्या आप विक्लांग है | : | |
संपर्क के लिए जानकारी |
| ई-मेल | : | (उदहारण :- kumar@gmail.com) ई-मेल गलत है |
| * | मोबाइल नंबर | : | +91 न्यूनतम 10 अंको में मोबाइल नंबर की प्रविष्ठी करें |
| फोन नंबर | : | |
पत्राचार का पता |
| * | स्थाई पता | : | पत्राचार के पते की प्रविष्ठी करें! दर्ज अक्षरों की संख्या 150 से ज्यादा नहीं हो सकती |
| पिनकोड | : | |
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संभाग |
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जिला |
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विकासखंड |
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ग्राम पंचायत |
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ग्राम |
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यदि आप विकासखंड पर स्थित है तब ग्राम पंचायत एवं ग्राम में "-निरंक-" आप्शन का चयन करें |
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शैक्षणिक अर्हता |
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अन्य जानकारी |
| क्या आप स्वयं सेवी संस्था के प्रतिनिधि हैं | : | |
| स्वयं सेवी संस्था का नाम | : | |
| प्रस्फुटन समिति से संबद्धता | : | |
| पारिवारिक पृष्ठभूमि (कृषि, आदि) परिवारिक जानकारी अधिकतम 150 अक्षरों में | | दर्ज अक्षरों की संख्या 150 से ज्यादा नहीं हो सकती |
| अनुभव अनुभव की जानकारी अधिकतम 150 अक्षरों में | | दर्ज अक्षरों की संख्या 150 से ज्यादा नहीं हो सकती |
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| स्वयं का फोटो अपलोड करे |
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| किस विकासखण्ड में अध्ययन के इच्छुक है (चुनें) |
| संभाग | : | |
| जिला | : | |
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